Merek motor
Type / model
Tahun
No plat
No rangka
No mesin
Warna
Alamat pengambilan.
(berikut no tlp/HP)
Alamat tujuan.
(berikut no tlp/HP)
Tanggal penjemputan

DD		 /
MM		 /
YYYY

HH		 :
MM
AM/PM
Nama pembayar ongkos
Nama saya
Tlp / HP
Lampiran.(jika ada)
Pesan